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Premessa

Vari sono i fattori che hanno fatto uscire l’incontinenza urinaria e gli altri deficit di supporto del pavimento pelvico da quella nicchia diagnostico-terapeutica in cui erano stati fino ad ora relegati.

Innanzi tutto l’incremento della vita media femminile.
L’età media nei paesi industrializzati può arrivare, infatti, fino ad 87 anni comportando la necessità di dare delle risposte anche a pazienti che prima, non arrivandovi, non ponevano neanche il problema. Con un’aspettativa di vita superiore ai 30 anni dopo la menopausa, è forte la necessità di porre attenzione sulla qualità della vita di una donna in epoca post-climaterica.

Sfortunatamente, l’enfasi giustamente attribuita alla prevenzione delle malattie cardio-vascolari, dell’osteoporosi e delle patologie neoplastiche ha messo in secondo piano quella che è la conseguenza prevalente dell’ipoestrogenismo postmenopausale: l’atrofia urogenitale. Si calcola infatti che almeno il 50% delle donne in età postmenopausale presenti qualche evidenza di discomfort urogenitale, sebbene i dati di prevalenza siano largamente imprecisi a causa della comparsa spesso tardiva rispetto all’ultimo ciclo mestruale e perché molte donne ritengono che l’atrofia urogenitale rappresenti una conseguenza inevitabile del processo di invecchiamento tissutale.

Secondo importante fattore è la ricerca di una migliore qualità di vita. La donna ha finalmente capito che invecchiare non significa divenire ineluttabilmente una malata e che malattia e vecchiaia non sono sinonimi. La tradizione, quasi sempre sussurrata e mai ammessa, voleva che in una gran parte delle donne la vecchiaia si accompagnasse all’incontinenza e che questa stretta relazione, per quanto si facesse, non si potesse modificare.
Un terzo fattore che ha contribuito all’emergere del problema è la diffusione dell’esistenza del problema come malattia e non come accidente inevitabile dell’età e la spiegazione delle possibilità terapeutiche in riviste e giornali non specializzati e in vari programmi televisivi.

In ultimo ha giocato la necessità da parte degli specialisti che si affollano attorno al pavimento pelvico femminile di emergere e di ritagliarsi uno spazio autonomo all’interno della propria disciplina, nell’inevitabile cammino verso la subspecializzazione cui è sempre andata incontro la chirurgia. E come spesso accade, ciascun specialista ha cercato di arrogarsi il diritto di regista della patologia cercando di lasciare agli altri un ruolo di comparsa a chiamata.

Un interessante articolo sull’International Journal of Urogynecology, testata ufficiale dello I.U.G.A., ha voluto effettuare una ricognizione, all’interno dei suoi membri, sul comportamento di urologi e ginecologi di fronte alle diverse patologie del pavimento pelvico. Lo studio fotografa non solo le differenze di comportamento tra urologi e ginecologi, ma anche le differenze tra le scelte terapeutiche in relazione all’età del chirurgo e le differenze geografiche tra Nord America, Europa Australia e Nuova Zelanda e resto del Mondo. Innanzi tutto viene confermato che l’intervento di sling suburetrale come trattamento primario o secondario della IUS (incontinenza urinaria da sforzo) senza deficit sfinterico intrinseco è praticato prevalentemente dagli urologi rispetto ai ginecologi (18,75% vs 2,01 nei trattamenti primari e 52,08 vs 20,96% nei trattamenti secondari); che nonostante le spinte mediatiche la terapia iniettiva non viene praticata come trattamento primario e che solo pochissimi ginecologi (0,96% di essi) la adotta come trattamento dopo recidiva di IUS di tipo I o II (ipermobilità uretrale). E se l’intervento di Burch raccoglie pari consensi tra urologi e ginecologi come trattamento primario (46,88% vs 44,24%) e resiste con analoghe percentuali nel trattamento secondario tra i Ginecologi (43,27%), scende di favore tra gli urologi (27,08%) in caso di recidiva. Impressionante è il balzo fatto in pochi anni dalla TVT, che oramai ha superato la Burch in termini di interventi annui per IUS, con un marcato favore soprattutto tra i ginecologi, mentre, finalmente, la plicatio sec. Kelly e le sospensioni con ago sono pressoché scomparse dalle “offerte terapeutiche” ad una donna con IUS.

In caso di Incontinenza urinaria da deficit sfinterico il panorama terapeutico diventa più vario; Risorge come trattamento dopo recidiva (trattamento secondario) la terapia iniettiva, preferita dal 37,5% degli urologi contro un 29,07 % dei ginecologi, affiancandosi allo sling suburetrale, parimenti praticato da urologi e ginecologi. Ma si evidenzia anche che il 47,9% dei ginecologi (contro il 17,7% degli urologi) utilizza la TVT come terapia di prima scelta in caso di IUS da insufficienza sfinterica. Gli urologi invece sembrano preferire di poco la terapia iniettiva (37,5%) allo sling suburetrale (31,25%) nella terapia della recidiva, mentre ben un 6,25% degli urologi continua ad offrire una Burch (contro il 13,44% dei ginecologi).

I dati contenuti in questo articolo comprendono anche altri numerosi elementi. Ad esempio, l’utilizzazione di un graft per la chirurgia del cistocele è più frequente negli Stati Uniti che in Europa (52,94% vs 29,73%) e solo il 6,5% dei membri IUGA (dunque urologi e ginecologi) esegue routinariamente una defecografia prima di affrontare la terapia chirurgica del rettocele. In questo stesso campo, mentre i coloproctologi considerano la presenza di una defecazione ostruita come loro indicazione primaria all’intervento in caso di rettocele, per urologi e ginecologi è sufficiente la presenza di un colpocele posteriore ed un allargamento dello iato genitale.

Il pavimento pelvico o perineo è formato da un insieme di muscoli che si intrecciano fra loro e chiudono verso il basso il bacino; abbracciano l’apparato urinario (uretra, vescica) e vaginale (nella donna) formando il pavimento anteriore, fino a coinvolgere l’apparato ano-rettale (ano, retto) costituendo il pavimento posteriore. Nell’uomo il pavimento pelvico è più robusto e la presenza della prostata contribuisce a mantenere la continenza urinaria.
Il pavimento pelvico è un organo dinamico: sollecitato continuamente dal peso del corpo, è soprattutto impegnato nel contrastare gli aumenti di pressione intra-addominale dettati dagli incrementi di carico (sollevare le borse della spesa, prendere in braccio un bambino, tossire, starnutire,ecc.), da condizioni croniche (stitichezza), dall’evento parto.
In relazione a quanto detto, esistono sintomi che nascono dallo squilibrio di queste funzioni. In base all’organo interessato, possiamo distinguerli in: urinari, vaginali, ano-rettali.

Sintomi urinari:
1. Perdita involontaria di urina
2. Urgenza ad urinare
3. Necessità di urinare spesso (più di 8 volte nelle 24 ore) in assenza di infezioni urinarie
4. Difficoltà a svuotare completamente la vescica
5. Senso di peso vescicale

Sintomi vaginali:
1. Senso di peso perineale dovuto alla presenza di prolasso
2. Dolori post-parto causato da lacerazioni o episiotomia
3. Dolore con i rapporti sessuali
4. Diminuzione della percezione sessuale

Sintomi ano-rettali:
1. Perdita involontaria di gas e/o feci
2. Urgenza alla defecazione (correre al bagno quando si avverte lo stimolo)
3. Mancata percezione dello stimolo evacuativo
4. Difficoltà a svuotare l’ano dalle feci/difficoltà alla defecazione.
5. Mancata capacità a coordinare le spinte defecatorie.
6. Senso di peso anale
7. Dolore anale e/o perineale

Nei fattori di rischio di incontinenza urinaria riconosciamo quindi eventi fisiologici (la gravidanza, il parto, la menopausa, l’invecchiamento, pregressi interventi), patologici evitabili (obesità, fumo, stipsi) o inevitabili (età, demenza senile).
Ne consegue, che il trattamento dei disturbi del piano perineale comporta un approccio multidisciplinare plurispecialistico nel quale sono coinvolti:

  • uno specialista urologo
  • uno specialista in coloproctologia
  • un specialista ginecologo
  • delle figure professionali dell’area infermieristica e riabilitativa

Nessuno di questi specialisti, pur se fortemente motivato, ha le capacità per occuparsi nella sua interezza delle disfunzioni del pavimento pelvico.

L’istituzione di un “pelvic care”, deve quindi prevedere la presenza di uno specialista urologo, uno specialista ginecologo, uno specialista gastroenterologo ed un chirurgo coloproctologo.
Il/la paziente affetto/a da turbe del piano perineale deve essere visitato/a da tutti gli specialisti, che usufruiscono di una scheda di valutazione unica, suddivisa in 3 sottoschede, affinché alla fine del percorso diagnostico si possa esprimere un giudizio cumulativo e condiviso.

  • L’esame obiettivo strutturato prevede:
  • Esame obiettivo dell’addome per la determinazione di eventuale globo vescicale;
  • Esame obiettivo pelvico in cui si valuta l’estrogenizzazione della mucosa il prolasso anteriore e posteriore, il prolasso della volta, e in cui si cerca di avere informazioni su grado dell’ipermobilità uretrale, sul grado e il tipo di cistocele e la presenza d’incontinenza da stress;
  • Esame perineale per la valutazione di sensibilità a “Sella” (segmenti S2-S4);
  • Esame rettale per la valutazione del riflesso e del tono anale e della contrazione sfinteriale volontaria;
  • Esame neurologico per la valutazione della sensibilità degli arti inferiori, del tono e della motilità volontaria e del riflesso patellare e achilleo.

Gli esami cardine della diagnostica dell’incontinenza urinaria, del prolasso anteriore e posteriore sono la cistouretrografia, possibilmente affiancata a cistodefecografia nelle patologie del comparto posteriore, gli ultrasuoni con sonde vaginali e rettali, la risonanza magnetica, e l’urodinamica.

La cistouretrografia ha sempre costituito un punto fondamentale nella decisione terapeutica dell’incontinenza urinaria femminile. Diversi angoli, piani e distanze sono stati proposti nel corso degli anni per discriminare un supporto pelvico normale da uno patologico.

L’attendibilità della cistografia è controversa nella diagnosi dell’incontinenza anche perché il difetto morfologico spesso non è correlato alla gravità dei sintomi. Esso concorre all’incontinenza, ma non è patognomonico e deve essere valutato nel contesto di altri elementi soggettivi, obiettivi e funzionali.

L’esame cardine in grado di valutare la funzione detrusoriale e quella uretrale è l’esame urodinamici. Nonostante esistano problemi tecnico interpretativi dei tracciati urodinamici (il 10 % dei tracciati non trova accordo tra i diversi esperti urodinamisti). La cistomanometria (CMG) è la rappresentazione grafica della pressione vescicale durante il riempimento. Essa viene usata per valutare la contrattilità del detrusore, la sensibilità, la capacità e la compliance vescicale. Si basa sul riempimento con H2O della vescica e sulla contemporanea misurazione della pressione vescicale.
Lo studio della funzione uretrale (profilo pressorio uretrale o UPP) serve soprattutto nell’identificare le pazienti incontinenti con compromissione del fattore uretrale intrinseco (TIPO III) da quelle da con ipermobilità uretrale (TIPO I e II), poiché ciò ha un’evidente importanza terapeutica.

I test comprendono sia la profilometria (statica e dinamica) che il Valsalva Leak Point Pressure (VLPP)
Vi è una certa evidenza che una Pressione di Chiusura inferiore a 20 cm H2O e un VLPP < 60 cm H2O incidano negativamente sul risultato di un intervento di colposospensione, tuttavia il ruolo esatto degli studi sulla funzione uretrale resta indefinito. Nessun test da solo è in grado di porre diagnosi di incontinenza da stress tipo III. L’UPP misura la pressione lungo l’uretra dal collo al meato uretrale esterno attraverso un catetere con due vie: l’una di immissione di H2O e l’altra di registrazione della pressione esercitata punto per punto dall’uretra mentre il catetere stesso viene sfilato. La lunghezza funzionale dell’uretra e la pressione massima di chiusura (MUCP) sono i parametri di interpretazione più comune: La MUCP di una donna giovane e integra dovrebbe essere fra 80 e 120 cm H2O. Sotto i 20 è sicuramente patologica.

Il Valsalva Leak Point Pressure, introdotto da McGuire nel 1981, indica la pressione a cui si verifica la perdita d’urina sotto ponzamento, con vescica riempita con 200 cc di H2O e con catetere di 10 ch. Rappresenta quindi una quantizzazione diretta del sintomo incontinenza. Se la perdita si verifica sotto 60 cm H2O probabilmente si è in presenza di un deficit uretrale intrinseco.

La necessità di eseguire, a tutti i pazienti con turbe del piano perineale, un esame urodinamico (con eventuale elettromiografia) determina la scelta del tipo di apparecchiatura da utilizzare che deve essere in grado di eseguire tutti gli studi urodinamici, gli studi coloproctologici (sfinteromanometria), e deve poter essere utilizzata nel processo di riabilitazione che i pazienti dovranno attuare.

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