Bronchite

Quella brutta bronchite! La broncopneumopatia ostruttiva cronica (BPCO): nuove prospettive diagnostiche

Per gentile concessione della rivista QUAS (Cassa Nazionale Assistenza Quadri) e dell’autore.

Circa due secoli fa, nel suo “Trattato dell’ascoltazione mediata” (1826) il Dott. Laennec – ideatore dello stetoscopio ma anche clinico e patologo molto attento – descrisse: “…l’enfisema e i rami bronchiali appaiono vicini fra loro e particolarmente i bronchi di piccolo calibro sono a volte dilatati poiché la causa che dilata le cellule polmonari [gli alveoli] deve parimenti agire sui bronchi; tuttavia alcuni fatti mi farebbero supporre che in taluni casi la dilatazione delle cellule aeree sia primitiva”: descrizione anatomo-patologica attualissima, ottenuta con la sola lente di ingrandimento! La malattia, allora rara, oggi è nota come BPCO e resta avvolta nel mistero circa le cause, il meccanismo patogenetico e le specifiche cure.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è un’affezione cronica polmonare caratterizzata da una ostruzione bronchiale, con limitazione del flusso aereo per niente o solo parzialmente reversibile, lentamente progressiva, causata da un’infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare. Considerata la quarta causa di morte in Europa e negli USA (almeno 65.000 morti all’anno), studi recenti hanno evidenziato un aumento della mortalità a livello mondiale. L’origine della malattia è una infiammazione di carattere cronico che perdura da anni e interessa le vie respiratorie nell’individuo. Essa comporta una graduale perdita delle funzioni dei polmoni con una disfunzione non completamente reversibile anche se trattata. Il fumo di sigaretta è il maggiore fattore di rischio e di mortalità per lo sviluppo dell’enfisema e della bronchite cronica, che sono comprese nella definizione di broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’esposizione occupazionale a polveri o sostanze contenenti cadmio, carbone, silicio e oro, l’inquinamento ambientale nei centri urbani oltre che fattori genetici, mancanza di alfa1 antitripsina, uno squilibrio del sistema istaminergico rappresentano le principali cause di questa importante
patologia sociale. La diagnosi di questa affezione parte dall’osservazione clinica ma viene fortemente sostanziata da una indagine spirometrica e da una diagnostica di immagine sempre più tecnologicamente evoluta in grado di ben caratterizzare il danno anatomico conseguente.
La diagnosi radiologica dell’enfisema, affidata per decenni alla sola radiografia del torace, si è rivelata fortemente
dipendente dalla qualità della radiografia e dalla interpretazione soggettiva del radiologo. Negli anni ‘30 del secolo scorso il Dott. M. Burke affidando la sua diagnosi al comportamento del disegno polmonare (costituito dalla rete vascolare visibile sulla radiografia) descrisse la “progressiva scomparsa dei polmoni” – vanishing lungs – in un giovane marine affetto da enfisema bolloso. La lezione di Burke fu preziosa per i ricercatori che negli anni ‘50-’60 dimostrarono che l’enfisema e la bronchite cronica contribuiscono sinergicamente a produrre il modello clinico della malattia ostruttiva; si intuì allora che le componenti principali della malattia esprimono due fenotipi diversi (Blue-bloater, pink-puffer) raramente in forma pura, più frequentemente in un ventaglio di manifestazioni cliniche, radiologiche e patologiche.

I progressi scaturiti dalle ricerche di quegli anni andarono man mano spegnendosi soprattutto perchè il gold standard della fenotipizzazione veniva necessariamente affidata all’autopsia, una prospettiva poco pratica! Tutto ciò giustificato dall‘assenza di strumenti che potessero distinguere in vivo la componente “enfisema” rispetto al danno ostruttivo bronchiolare.

I progressi della diagnostica radiologica realizzati nell’ultimo ventennio, con la Tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT), l’acquisizione delle immagini con tecnica spirale multidetettore, hanno reso gli studi molto veloci, precisi nei dettagli anatomici, coerenti con i dati funzionali forniti dalla spirometria. I progressi sono stati tali da poter considerare attualmente le immagini prodotte dalla HRCT simili all’anatomia patologica, con il vantaggio di offrirle in vivo unitamente a dati funzionali e quantitativi. E’ divenuto agevole documentare l’iniziale comparsa dell’enfisema, tipizzare le diverse forme istologiche, stabilirne la distribuzione topografica definirne i volumi e le caratteristiche di eterogeneità – cluster analysis (preziose per eventuali trattamenti invasivi). Lo studio delle vie aeree è diventato sempre più raffinato con buona rappresentazione morfologica dei bronchi fino ad un diametro inferiore ai 2 mm: ciò consente di affrontare in concreto lo studio delle piccole vie aree le maggiormente responsabili della malattia ostruttiva. Esso si basa sulla rilevazione dello spessore della parete bronchiolare, del suo lume e del rapporto fra i due valori. Con le tecniche di segmentazione bronchiale, realizzate recentemente e già disponibili quali software di ricostruzione, è possibile “scheletrizzare” le vie aeree, disegnarne l’asse centrale a tutti i livelli, ottenendo sezioni del lume bronchiale perfettamente ortogonali e, quindi, precisissime. Il raffronto con il vaso arterioso che accompagna sempre il bronco consente di valutare eventuali broncolectasie anche di calibro moderato. Lo studio mediante HRCT eseguito comparativamente in inspirazione-espirazione riveste un prezioso ruolo funzionale: con tale semplicissima manovra vengono rilevate le aree di intrappolamento di aria dovute al danno di parete e al collasso bronchiolare che limita una buona ventilazione degli spazi aerei. Grazie alla velocità di rilevazione degli attuale scanner gli esami vengono effettuati in pochi minuti, senza alcuna manovra invasiva, senza uso di mezzi di contrasto, senza alcun disagio anche su pazienti i in condizioni respiratorie critiche, con una dose di radiazioni molto contenuta, fra le più basse usate nella pratica clinica. Unitamente ai principali rilievi diagnostici descritti, l’esame HRCT offre in contemporanea la rilevazione di eventuali focolai flogistici tipici delle fasi di riacutizzazione della malattia nonché il coinvolgimento dell’apparato cardiovascolare che compartecipa al danno bronco-polmonare cronico.

All’acquisizione delle immagini seguono le ricostruzioni anatomiche su tutti i piani desiderati al fine della più accurata valutazione personalizzata del danno anatomico e funzionale, anche a confronto con i dati offerti dalla clinica e dalla spirometria. Rispetto a quest’ultima la HRCT offre il vantaggio della valutazione anche distrettuale del danno anatomo-funzionale. La diagnostica radiologica può aggiungere allo studio dell’apparato respiratorio importanti dati relativi alle comorbilità quali: osteoporosi, obesità, reflusso gastro-esofageo, rinosinusiti croniche che possono configurare la cosiddetta sindrome rino-bronchiale. Le raffinate documentazioni della BPCO ottenibili in vivo e a basso costo mediante HRCT ripropongono il progetto clinico della distinzione fra fenotipi con l’obiettivo di trattamenti terapeutici personalizzati; ne conseguirà l’adozione di terapie mirate, sicuramente più efficaci e meno dannose. Alla luce di quanto descritto e alla vigilia di ulteriori miglioramenti attesi nella documentazione morfologica e funzionale delle piccole vie aeree, è giustificato un ragionevole ottimismo circa la possibilità di contribuire a chiarire la complessità della BPCO soprattutto rispetto alla eterogeneità della malattia o meglio, del ventaglio di malattie che essa contiene.

Prof. Gioacchino Pedicelli
Primario Emerito Az. Osped.
S. Camillo-Forlanini, Roma
Responsabile Servizio di Radiologia
Centro Diagnostico Pigafetta


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