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Malattia Trombo Embolica (Trombosi Venosa Profonda-Embolia Polmonare)

La malattia tromboembolica venosa (TEV) è una patologia multifattoriale che si identifica principalmente con le “trombosi venose degli arti inferiori “(TVP) che rappresentano circa il 90% degli eventi trombotici venosi ( distretti più rari: arti superiori,vene addominali e vene cerebrali).

La TVP (ostruzione di una vena profonda da coagulo costituito da fibrina e globuli rossi con un contenuto variabile di piatrine e leucociti) con il possibile distacco di frammenti di trombo e conseguente ” embolia polmonare ” rappresenta, ancora oggi, la terza causa di morte cardiovascolare dopo l’infarto miocardico e l’ictus.

La TVP interessa più dello 0,2% della popolazione, prevalentemente donne, e due volte su tre in un contesto di aumentato rischio venoso: insufficienza venosa cronica degli arti inferiori,immobilizzazione prolungata,periodo post-operatorio, gravidanza. La TEV non risparmia,tuttavia, persone giovani ed apparentemente sane; numerose condizioni ereditarie (Trombofilia ereditaria) predispongono, infatti, ad eventi trombotici venosi e rappresentano la principale causa di TEV in soggetti giovani e debbono,pertanto, essere accuratamente ricercate ( con l’ausilio di un buon laboratorio di analisi e di genetica) e valutate nel loro ruolo patogenetico in occasione di un primo evento di TVP o in particolari condizioni predisponenti (gravidanza,prescrizione di anticoncezionali ormonali).
I sintomi di una TVP (es.gonfiore, dolore e arrossamento di una arto inferiore) sono aspecifici e talvolta assenti e destituiscono di qualsiasi fondamento la diagnosi clinica che può al massimo fornire un indice del rischio trombotico del paziente. La diagnosi di TVP è, pertatanto,” solo ed esclusivamente strumentale” e deve essere confermata al più presto per limitare l’estensione del trombo e la sua più temibile complicanza: ” l’embolia polmonare “.

Un ” ecocolordoppler ” deve poter essere eseguito in urgenza con la valutazione della comprimibilità delle vene esplorate (che dovranno essere specificate), più facilmente rilevabili con l’ausilio del modulo doppler e colordoppler; tuttavia è bene ricordare che tale esame resta operatore dipendente e che le vene del polpaccio (ritenute sede di origine delle trombosi venose degli arti inferiori) non sono sempre ben visualizzabili in particolare in un arto dolente ed edematoso.

Un prelievo di sangue: per la determinazione del D-Dimero ( valore predittivo negativo), per lo studio della coagulazione e di eventuali condizioni trombofiliche sarà sempre effettuato, possibilmente, prima di iniziare qualsiasi terapia farmacologica.

Una indagine angio-TAC o angioRMN sarà richiesta in particolare per TVP ileo-cavali.
Confermata la presenza di una TVP degli arti inferiori si dovrà immediatamente avviare una terapia anticoagulante con eparina frazionata per via sottocutanea a dosi scaogulative in ordine al peso corporeo (senza necessità di controllo del range terapeutico e con minor rischio di piastrinopenia e quindi di facile uso anche domiciliare).
Un anticoagulante orale sarà associato all’eparina sin dai primissimi giorni di terapia e, raggiunto il suo range terapeutico (INR compreso tra 2 e 3) proseguito da solo, per almeno 6-12 mesi se trattasi di un primo episodio di TVP (per anni o a vita in caso di recidiva con persistenti fattori di rischio acquisiti o ereditari).
Un bendaggio elastoadesivo (confezionato dal medico) dovrà essere applicato dal piede sino a sotto il ginocchio o terzo medio di coscia dell’arto con TVP al fine di ridurre rapidamente la sintomatologia dolorosa, l’edema ed il rischio di embolia polmonare.

Il bendaggio sarà rinnovato frequentemente nei primi giorni (in ordine alla riduzione di volume dell’arto ed all’andamento clinico) e,quindi, sostituito con una contenzione elastica (gambaletto,autoreggente,collant di 25-40mmHg di compressione alla caviglia) che sarà mantenuta per 18-24 mesi,quale principale presidio terapeutico per ridurre la comparsa di una sindrome post-flebitica con le sue invalidanti conseguenze cliniche: ipertensione venosa, edema cronico dell’arto, ulcera venosa della gamba.

L’ embolia polmonare,temibile complicanza della TVP con rischio di vita, comporta ancor’oggi notevoli difficoltà diagnostiche,richiedendo intuito clinico,rapidità decisionale ed una struttura clinica con tecniche diagnostiche ed equipe medico-chirurgica di elevato livello e disponibili anche in emergenza. Una angioTAC toracica ed eventuale arteriografia polmonare dovranno poter essere eseguite , in urgenza, di fronte ad una elevata probabilità clinica di TEV ( formulata in base a fattori di rischio e sintomi quali dispnea,dolore toracico, tosse,emottisi, ipossiemia arteriosa e tensione parziale di CO2 normale-ridotta).

In caso di embolia massiva con instabilità emodinamica dovrà essere praticabile,d’urgenza, una trombolisi locoregionale ( catetere posizionato in arteria polmonare con perfusione continua di farmaci fibrinolitici). In caso di TVP ileocavale estesa potrebbe essere richiesta una trombectomia chirurgica.

Nonostante i considerevoli progressi realizzati nella prevenzione della TEV, grazie alla disponibilità di anticoagulanti maneggevoli, alla precoce mobilizzazione del paziente ed al proseguimento della profilassi anche a domicilio, la TVP resta una patologia frequente ed insidiosa; una trombosi venosa coinvolgerà seriamente sia il paziente per il rischio di vita e le invalidanti sequele a carico dell’arto interessato,sia il Medico il quale, oltre ad una particolare esperienza in flebologia, necessiterà di una struttura clinica in grado di garantire le diverse tecniche diagnostiche e metodiche terapeutiche (mediche,radiologiche e chirurgiche) che potranno essere richieste in ordine alla iniziale presentazione clinica ed alle eventuali complicanze acute emboliche di ciascun caso di ” Trombosi Venosa Profonda “.
Dr.Flavio Bigi
Rome American Hospital – Medicina Interna

Società Italiana di Flebologia – Regione Lazio


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