Occhio

Il Glaucoma

Il glaucoma rappresenta attualmente, nel mondo occidentale, una delle malattie oculari piu’ frequentemente associata ad una perdita profonda ed irreversibile della vista.
Nella maggioranza dei casi, la malattia esordisce, in eta’ adulta, in modo subdolo, apparentemente asintomatico e la sua scoperta e’ frequentemente casuale, ed in genere avviene durante un controllo oculistico per motivi completamente diversi.

“Il Ladro silenzioso della vista”, cosi’ la malattia, con un pizzico di cupa ironia, viene spesso definita universalmente; ed in effetti spesse volte, quando viene finalmente effettuata la diagnosi, la perdita’ della vista, inaspettata ed insospettabile, e’ gia’ stata fortissima, quasi come se “qualcuno” l’avesse improvvisamente rubata via. La causa di questa perdita’ visiva e’ da ricercare in una grossolana perdita di fibre nervose visive al livello del disco ottico, ossia della testa del nervo ottico che, normalmente si compone di circa 1.2 – 1.5 milione di neuroni o fibre.
Nella maggioranza dei casi il danno al nervo ottico e’ legato ad un aumento della pressione endoculare; ossia all’aumento della pressione che l’umore acqueo, interno al bulbo oculare, esercita sul nervo ottico stesso, determinando una ischemia focale delle fibre nervose a cui segue, nel tempo , prima una grave sofferenza ischemica del tessuto nervoso e successivamente la morte cellulare. (apoptosi).

A quel punto il nervo ottico impallidisce e al suo interno si allarga, in modo caratteristico, la escavazione fisiologica del disco; nelle fasi tardive della malattia il disco ottico presenta un aspetto “a scodella”, decolorato, a significare la perdita della gran maggioranza delle fibre nervose visive. In associazione alla perdita di fibre nervose del disco ottico si manifesta una progressiva riduzione della sensibilita’ visiva che, nel tempo, puo’ provocare un restringimento progressivo del campo visivo sino a diventare di aspetto tubolare.

Appare evidente da quanto detto sinora che, nel glaucoma, la pressione oculare elevata svolge un ruolo importantissimo anche se non unico; il suo aumento potrebbe derivare da una produzione eccessiva di umore acqueo da parte del corpo ciliare o da una riduzione del suo riassorbimento. Qualunque sia la causa, essa determina, nel tempo, una compromissione della funzione visiva.
Per valutare con precisione il grado di compromissione della sensibilita’ visiva occorre praticare l'”esame computerizzato del campo visivo”, ossia la valutazione (attraverso un sofisticato strumento diagnostico computerizzato) della risposta oculare agli stimoli luminosi , unica indagine oculistica in grado di rappresentare l’evoluzione della malattia glaucomatosa, in modo fedele ed efficace. Negli ultimi anni si sono affermate, nella diagnostica del glaucoma, numerose nuove sofisticate tecniche di Hi-Tech Imaging, in grado di monitorare in senso digitale l’evoluzione della malattia ; tuttavia lo studio del campo visivo computerizzato nel tempo, ancora oggi, rimane alla base della maggior parte delle scelte strategiche di terapia antiglaucomatosa .

Sebbene non tutti i pazienti affetti da glaucoma mostrino una pressione intraoculare molto elevata e non tutti i danni del nervo ottico dei glaucomatosi siano attribuibili alla pressione oculare, la cura standard corrente del glaucoma è dedicata quasi esclusivamente alla riduzione della pressione intraoculare.

Riducendo la pressione oculare può essere arrestata la progressione o ritardato drammaticamente il corso patologico della malattia nella piu’ vasta maggioranza dei casi.
La riduzione della pressione oculare puo’ essere ottenuta attraverso il trattamento farmacologico o quello chirurgico e parachirurgico.

I farmaci anti glaucomatosi, somministrati come colliri, appartengono a varie categorie farmacologiche ed agiscono in genere riducendo la produzione di umore acqueo o favo rendone il deflusso a livello dei sistemi di drenaggio umorale dell’occhio. Vengono instillati con regolarita’ e continuita’ (praticamente per tutta la vita) una o piu’ volte al giorno. Molti di questi prodotti sono molto efficaci nel ridurre la pressione oculare ma non sono scevri da effetti collaterali sia locali oculari che generali. Inoltre la presenza di conservanti, associati alla molecola farmacologica attiva, provoca frequentemente una alterazione del film lacrimale con iperemia congiuntivale reattiva (occhio arrossato) prurito, bruciore e senso di corpo estraneo.

La terapia parachirurgica viene effettuata con alcuni tipi di laser che agiscono sui sistemi di drenaggio dell’umore acqueo (trabecolato) determinando un incremento della capacita’ di deflusso dell’occhio e conseguentemente una riduzione della pressione oculare. E’ una terapia maneggevole, ripetibile piu’ volte nel tempo , ma non utilizzabile in casi complessi o avanzati a causa di una efficacia terapeutica non costante.
La terapia chirurgica rappresenta certamente l’opzione terapeutica piu’ efficace ed invasiva nella malattia glaucomatosa; quando la terapia medica non riesce ad ottenere un buon compenso funzionale ed un arresto della progressione del danno visivo la chirurgia diventa indispensabile.

“ Gold standard” nella chirurgia del glaucoma ad angolo aperto, la forma nettamente piu’ comune di malattia glaucomatosa, e’ rappresentata dalla “Trabeculectomia”, raffinata tecnica chirurgica filtrante “protetta” che ha lo scopo di favorire il drenaggio dell’umore acqueo attraverso la costruzione di un sofisticato “by pass” tra la camera anteriore oculare e lo spazio virtuale sub congiuntivale, sotto la “protezione” di uno sportello “costruito” all’interno della sclera. La trabeculectomia e’ una tecnica molto efficace, in grado di ridurre anche pressioni oculari molto elevate ma spesso associata a gravi effetti collaterali e complicanze postoperatorie.

Negli ultimi anni sono state “inventate” numerose nuove tecniche chirurgiche antiglaucomatose con il fine di ridurre le importanti complicanze della trabeculectomia e tentare di mantenerne l’efficacia terapeutica: viscocanalostomia, sclerectomia profonda, sono tecniche chirurgiche efficaci molto ingegnose e complesse, ma si accompagnano ad una curva di apprendimento molto lunga e quindi non riscuotono un successo universale.
Certamente un formidabile passo avanti nella chirurgia antiglaucomatosa e’ rappresentato dall’utilizzo dei dispositivi (devices) valvolari in grado di garantire una prevedibilita’ molto buona dell’effetto terapeutico ipotonizzante ed una riduzione assoluta delle complicanze intra e postoperatorie della chirurgia filtrante tradizionale. I piu’ moderni devices hanno certamente sostituito vantaggiosamente la trabeculectomia negli ultimi anni e rappresentano ormai un punto di riferimento per chi si occupa di chirurgia del glaucoma

IL GLAUCOMA NEL MONDO
• 135 milioni con grave deficit visivo da glaucoma
• 45 milioni di ciechi per glaucoma
• 80% della cecità è evitabile attraverso la prevenzione (20%) ed il trattamento medico e chirurgico (80%)
• Nel 2020 si prevede un raddoppio dei dati esposti in caso di mancata prevenzione e/o ridotto trattamento a causa dell’invecchiamento della popolazione.

Dott. Paolo Lepre
Responsabile Unita’ Funzionale di Oftalmologia s.m.
Centro Glaucoma
Casa di Cura Villa dei Fiori S.r.l.


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